中医保发（2021）9号
365体育投注县医疗保障局
365体育投注印发《365体育投注进一步打击欺诈骗保专项治理行动工作方案》的通知
各定点医药机构、局机关各股室：
为进一步加强医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗取医保基金等违法行为，切实维护基金安全，根据国家和省、市统一安排部署，结合我县工作实际，经党组研究现决定在全县范围内深入开展打击欺诈骗保专项行动，现将《365体育投注县365体育投注进一步引深打击欺诈骗保专项治理行动工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。
2021年5月11日
365体育投注县医疗保障局
（此件公开发布）?
365体育投注进一步引深打击欺诈骗保专项治理行动工作方案
为了加强医疗保障基金监管工作，进一步引深打击欺诈骗保专项治理行动，切实保障参保群众合法权益，维护基金安全可持续运行，根据国家、省、市局安排部署，结合当前工作实际，决定在全县范围内深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，特制订本工作方案。
一、工作目标
贯彻落实习近平总书记365体育投注加强医保基金监管的指示精神，按照省、市医疗保障工作会议部署和强化医疗保障基金监管的工作要求，围绕重点领域、重点单位、重点问题和重要线索，以严厉打击违法违规和欺诈骗保行为为震慑，以全面规范定点医药机构协议管理为依托，以构建医保诚信体系建设为保障，建立部门联动机制，保持打击高压态势，加快推进建章立制，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，切实维护人民群众切身利益。到2021年4月底，定点医药机构监督检查率达100％、监管岗位人员培训率达100％、智能监控系统覆盖率达100％，定点医药机构规范管理水平明显提升，医保领域违法违规和欺诈骗保行为得到有效遏制。
二、专项行动内容
根据医疗保障法规文件及医疗服务协议管理内容，结合对定点医药机构日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对全县定点医疗机构、定点零售药店医疗服务行为和医保基金使用情况开展专项检查。要将评估风险系数高、以往有违规记录、有举报线索，或有疑似违规行为的定点医药机构作为重点检查对象，检查采取现场排查、突击检查、暗访调查等形式展开。
（一）定点医疗机构重点检查内容：
聚焦“假病人”“假病情” “假票据”等“三假”欺诈骗保问题，深挖细查、严厉打击；
重点检查是否存在分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费、套用项目收费、串换项目收费、违反诊疗规范不合理诊疗、 串换药品、串换耗材、串换诊疗项目以及将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；
是否利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等违法违规行为；
是否对既往检查出的问题进行了有效整改、落实到位等。
（二）定点零售药店重点检查内容：
是否建立医保内部管理制度、是否存在进销存管理系统数据与上传医保经办机构数据不一致情况；是否存在盗刷医保卡、虚假结算、串换药品、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等违法违规行为。
（三）参保人员重点检查内容：
重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医疗保障卡套现或套取药品、耗材等行为，要把异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的报销对象作为筛查的重中之重。
三、工作步骤
专项行动时间为2021年4月－－8月，分四个阶段进行。
（一）宣传发动阶段（4月中旬－－5月中旬）
医保部门及各定点医疗机构、定点零售药店广泛开展专项行动宣传活动，通过印发宣传传单，悬挂宣传标语，制作宣传展板，播放动漫短片等形式，广泛宣传医疗保障法律法规和有关政策，要邀请新闻媒体，结合典型案例处理，开展跟踪报道。要利用新媒体平台等渠道，对典型案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规分子形成舆论震慑。4月份开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，制定举报奖励制度，公布举报投诉电话，为专项行动顺利开展营造良好舆论氛围。医保局要适时与定点医药机构负责人进行约谈，传达国家和省市打击欺诈骗保的有关政策和会议精神，强化全县上下积极参与专项治理的思想认同和行动自觉。
（二）自查自纠阶段（2021年5月－－6月底）
全县定点医药机构要针对本次专项行动整治内容，坚持实事求是、刀刃向内，全面开展自查工作。要针对自查发现的问题，建立问题清单，明确整改时限、整改措施和具体责任科室、责任人员。整改到位的要形成专门报告，并明确下一步堵塞漏洞、防微杜渐的具体工作举措。自查自纠阶段，在确保医保基金不受损失的前提下，对定点医疗机构和零售药店主动揭摆并纠正到位的问题，政策范围内可以从轻处罚。同时，县医保局要对所有定点医药机构的资质进行全面复审，完善细化服务协议，并与定点医药机构重新签订服务协议。
（三）集中整治阶段（2021年7月）
在自查自纠基础上，医保局要综合运用数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段，对定点医药机构基金支付使用情况进行深入核查，掌握疑点信息。要建立部门联动机制，对定点医药机构集中检查，不留死角。对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关规定进行处理；对违反医保服务协议的，严格按协议条款规定追究违约责任；对违法医药机构依法给予行政或法律处罚；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1—5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫健部门。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，要勒令退回骗取基金，暂停医保直接结算处理。涉嫌违反法律或行政法规的，给予行政处罚或移送司法机关处理。对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责。
集中整治过程中，同时开展以下专项检查活动：一是以查处降低入院标准，小病大养为主的专项检查活动；二是以规范慢性病为主的专项检查活动；三是以查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品为主的专项检查活动；四是以规范医疗机构医保账务管理为主的专项检查活动。
查实医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：
通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；
在协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；
其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。
查实零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：
伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；
为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；
将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；
协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；
拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。
巩固提高阶段（2021年8月）
认真总结专项行动中好的经验及做法，深入查找风险管理漏洞，健全完善相关制度，建立医保诚信体系，逐步建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动行业规范和行业自律建设，加强源头监管和治理。积极配合省市抽查复查，查漏补缺，巩固专项行动治理效果。进一步加强和规范医保协议管理，完善和细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施，增强协议管理的针对性和有效性，建立长效约束机制。大力开展基金监管法律法规、执法规程、费用稽核等业务知识培训，提高行政监管能力和执法水平，提升经办机构内审稽核能力，实现基金监管岗位人员培训全覆盖。建立健全医保智能审核监控系统，推广互联网＋视频监控，促进智能监控提质增效，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯。
四、保障措施
（一）加强组织领导。成立“365体育投注县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组”，组长由政府分管副县长高元胜担任，医保、卫健、公安、市场等相关部门负责人任小组成员，同时要确定具体联系人。各成员单位要结合各自工作职责，服从调度，密切配合，形成合力。卫健局要结合医疗乱象整治行动，进一步规范医疗机构服务行为，督促医疗机构配合专项行动。对存在问题的医疗机构勒令整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。市场局要全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。各成员单位要抽调精干力量，协同一致，共同搞好专项治理工作。领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，负责协调开展专项行动。
（二）坚持依法依规。打击欺诈骗保专项行动要坚持以法律法规为准绳，公平公正、依法依规推进，要统一检查标准、统一检查范围，对被检查对象一视同仁。各相关部门要严格遵守廉政规定，杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。要坚决杜绝滥用权力，不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。
（三）做好宣传报道。要持续深入地做好专项行动宣传报道工作，用好广播、电视等主流媒体，借助网络、微信、公众号等新兴媒体，用群众听得懂的语言、乐于接受的形式，普及医保政策，讲好医保故事，让参保群众家喻户晓、人人皆知，为开展好工作营造良好环境。要认真做好信息报送，建立周报告制度，各部门要把各自工作开展情况每周五及时报送领导组办公室；建立重大案件报告制度，及时准确地向省市推送工作要情，对查实的欺诈骗保典型案例，要适时在有关媒体公开曝光。
附：365体育投注县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组组成人员
365体育投注县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动
领导小组成员
组 长： 刘锦辉（医疗保障局党组书记、局长）
副组长： 郝志宏（医疗保障局副局长）
成 员： 段晓辉（医疗保障局办公室主任、居民股股长）
??????????王姝琴（医疗保障局征缴股股长）
??????????王彦生（医疗保障局职工股股长）
??????????郝少华（医疗保障局基金监管股股长）
??????????高二平（医疗保障局慢性病审核管理股股长）
领导组下设办公室，日常工作由郝志宏同志负责，工作联络员：燕晨。
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